兹将下列耕牛向中国人民保险公司投保耕牛保险
│耕牛│畜龄│畜性│毛色│特征│保险金额│保险费│帐面或│投保成数│
│种类│││││││市价金额││
│总保险金额：人民币佰拾万仟佰拾元整│
│保险费总数：人民币万仟佰拾元角分保险费率：％│
│保险期限：个月自________年____月____日零时起至________年____月____日二十四时止│
│备注：│投保人：│
││地址：│
││电话：│
││投保日期：│
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力。
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